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["氏　　　　　名",{"$nulls":6},"印"]
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["　　　　用　　務　　先"]
["　　　　宿　　泊　　地",null,null,"  □自宅・実家・知人宅泊\n　□　　　　　　〃　　　　　　（夕食代必要）\n　□九　大　宿泊施設泊（　　　　　　　　　　　　）\n　□他大学　　〃　　　　 （　　　　　　　　　　　　）"]
["用　　　　　　務"]
[null,"　運営交付金の場合 （ ■ 教育 　□ 研究 ）"]
["　　　　利用交通機関\n\n 　※ＪＲ。航空機利用の場合は\n　　　（）内いずれかに\n　　　○をつけてください。","　□ Ｊ　Ｒ　　　(　・往復　・往路　・復路　・　　枚切符使用）　　\n  □ 往復法人車　　　　　\n  □ 航空機　 ( ・パック利用あり  ・　　　　泊　・夕食あり  ・夕食なし　　 ）　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　\n　□ その他(                             )　　　　　　 　　                 "]
["　　　　備　　　　　考"]
[]
["　　　　旅　費　区　分"," □　運 営 交 付 金"," （　）"]
[null," □　使途特定寄付金"," （　）"]
[null," □　科 学 研 究 費  "," （　）"]
[null," □　受 託 研 究 費 "," （　）"]
[null," □　共 同 研 究 費"," （　）"]
[null," □　そ　の　他"," （　）"]
[]
[" 　　・出発地が篠栗でない時は，備考欄に記入してください。"]
["  　 ・航空機利用の時は必ず領収書，半券又は金権の写しを添付してください。"]